Attention, les champs suivis d'une étoile sont obligatoires.

Joindre ici le programme de recherche, sa durée et les résultats attendus sur deux pages maximum. Attention, vous devez impérativement justifier la nécessité d’exporter les échantillons à l'étranger.

Merci de joindre ici une attestation de recueil de consentement, rédigée sur papier à en-tête comme suit : "Je soussigné Dr xxx, spécialité, praticien hospitalier dans le service de xxx de l’hôpital xxx, responsable de l’activité de recherche donnant lieu à exportation, atteste sur l’honneur que dans le cadre du protocole « xxxx », les éléments ou produits du corps humain ou de leurs dérivés exportés ont été prélevés et collectés avec le consentement préalable des patients et sans qu’aucun paiement, quel qu’en soit la forme, n’ait été alloué à ces derniers. Je certifie également m’être assuré que le donneur a été informé de l’utilisation éventuelle de son prélèvement à des fins de recherche scientifique, et qu’il l’accepte »".