Demande de sortie d'échantillons biologiques Si vous souhaitez obtenir des échantillons biologiques, merci de compléter ce formulaire. Les données cliniques associées aux échantillons biologiques ne sont pas sous la responsabilité de la Plateforme de Ressources Biologiques. Si besoin, nous vous invitons à prendre contact avec le responsable de collection. Étape 1 de 4 25% Demandeur :* Prénom Nom Attention, les champs suivis d'une étoile sont obligatoires.Institution du demandeur :*Téléphone du demandeur :*Courriel du demandeur :* Date de la demande :* Le destinataire est-il identique au demandeur ?* Oui Non Adresse du destinataire :* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Destinataire :* Prénom Nom Institution du destinataire :* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Téléphone du destinataire :*Courriel du destinataire :* Si le destinataire est hors de France, prévoir un délai de 3 mois pour obtenir l'autorisation d'export du Ministère de la Recherche. Projet scientifique :Décrivez ici, en quelques lignes, les analyses qui vont être effectuées sur les échantillons fournisCollection concernée :Vous pouvez joindre un résumé de votre projet :Délai souhaité pour l'envoi des échantillons :* Matériel biologique demandé :* Plasma Sang total Sérum Urines Selles Fragments tissulaires congelés Blocs FFPE Copeaux congelés Copeaux FFPE Lames blanches Cellules ADN ARN Autre Vous pouvez cocher plusieurs casesPrécisez :*Origine de l'ADN :ADN issu de sangADN issu de lignées cellulairesADN issu d'urineADN issu de tissu congeléADN issu de tissu FFPEConcentration d'ADN :Masse d'ADN :Origine de l'ARN :ARN issu de sangARN issu d'urineARN issu de tissu congeléARN issu de tissu FFPEConcentration d'ARN :Masse d'ARN :Volume :Quantité de selles :Origine des lames blanches : Tissu congelé Tissu FFPE Vous pouvez cocher plusieurs casesEpaisseur de coupe :Nombre de coupes par lame :Quantité de cellules par patient :Nombre d'échantillons :*Si vous demandez des matrices différentes (exemple : plasma et ADN), merci de préciser le nombre d'échantillons de chaque nature désiré.Joindre ici la liste des échantillons souhaités :Types de fichiers acceptés : xls, xlsx, pdf, doc, docx.Quelles techniques voulez-vous faire sur ces échantillons ?Contrôles demandés (HES, quantification, ....) :Détaillez ici les contrôles que vous souhaitez que nous fassions sur les échantillons demandés.Remarques : Conditions de transport :*Carboglace+4°CAmbiantAcheminement :*Récupération sur siteCentre de TriTransporteurPrécisez :La PRB peut vous proposer un transporteur certifié IATA/ADRPersonne à contacter pour la facturation du transport : Prénom Nom Téléphone :Courriel :
