Demande de sortie d'échantillons biologiques Si vous souhaitez obtenir des échantillons biologiques, merci de compléter ce formulaire. Étape 1 de 4 25% Demandeur :* Prénom Nom Attention, les champs suivis d'une étoile sont obligatoires.Institution du demandeur :*Téléphone du demandeur :*Courriel du demandeur :* Date de la demande :* Le destinataire est-il identique au demandeur ?* Oui Non Adresse du destinataire :* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Destinataire :* Prénom Nom Institution du destinataire :* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Téléphone du destinataire :*Courriel du destinataire :* Si le destinataire est hors de France, prévoir un délai de 3 mois pour obtenir l'autorisation d'export du Ministère de la Recherche. Projet scientifique :Décrivez ici, en quelques lignes, les analyses qui vont être effectuées sur les échantillons fournisCollection concernée :Vous pouvez joindre un résumé de votre projet :Délai souhaité pour l'envoi des échantillons :* Matériel biologique demandé :* Plasma Sang total Sérum Urines Selles Fragments tissulaires congelés Blocs FFPE Copeaux congelés Copeaux FFPE Lames blanches Cellules ADN ARN Autre Vous pouvez cocher plusieurs casesPrécisez :*Origine de l'ADN :ADN issu de sangADN issu de lignées cellulairesADN issu d'urineADN issu de tissu congeléADN issu de tissu FFPEConcentration d'ADN :Masse d'ADN :Origine de l'ARN :ARN issu de sangARN issu d'urineARN issu de tissu congeléARN issu de tissu FFPEConcentration d'ARN :Masse d'ARN :Volume :Quantité de selles :Origine des lames blanches : Tissu congelé Tissu FFPE Vous pouvez cocher plusieurs casesEpaisseur de coupe :Nombre de coupes par lame :Quantité de cellules par patient :Nombre d'échantillons :*Si vous demandez des matrices différentes (exemple : plasma et ADN), merci de préciser le nombre d'échantillons de chaque nature désiré.Joindre ici la liste des échantillons souhaités :Types de fichiers acceptés : xls, xlsx, pdf, doc, docx.Quelles techniques voulez-vous faire sur ces échantillons ?Contrôles demandés (HES, quantification, ....) :Détaillez ici les contrôles que vous souhaitez que nous fassions sur les échantillons demandés.Remarques : Conditions de transport :*Carboglace+4°CAmbiantAcheminement :*Récupération sur siteCentre de TriTransporteurPrécisez :La PRB peut vous proposer un transporteur certifié IATA/ADRPersonne à contacter pour la facturation du transport : Prénom Nom Téléphone :Courriel :
