Formulaire de soumission d'un nouveau projet (étude, collection...) Vous souhaitez travailler avec nous ? Merci de compléter ce formulaire pour nous soumettre un nouveau projet, une nouvelle étude ou une nouvelle collection. Étape 1 de 3 33% Investigateur principal (pour le site Henri Mondor si possible ou autre investigateur) :* Prénom Nom Attention, les champs suivis d'une étoile sont obligatoires.Service :*Téléphone :*Courriel :* Date de la demande :* Intitulé ou acronyme de l'étude :*Promoteur :*Type d'étude :* Etude industrielle Etude institutionnelle Cette étude fait-elle intervenir une CRO ?* Oui Non Précisez laquelle :Le centre Henri Mondor est-il Centre Coordonnateur de l'étude ?* Oui Non Si possible, merci de joindre le protocole ou le synopsis de l'étude :Types de fichiers acceptés : pdf, ppt, doc, docx.Si possible, merci de joindre l'avis favorable du CPP :Types de fichiers acceptés : pdf, ppt, doc, docx.Si possible, merci de joindre la note d'information et le formulaire de consentement destinés au patient : Déposer les fichiers ici ou Types de fichiers acceptés : pdf, ppt, doc, docx. Si possible, merci de joindre le manuel laboratoire :Types de fichiers acceptés : pdf, ppt, doc, docx.Si possible, merci de joindre la grille de surcoûts :Types de fichiers acceptés : pdf, ppt, doc, docx, xls, xlsx.Nombre de patients et/ou témoins envisagé pour le site Henri Mondor :*Le projet fait-il intervenir une étude pharmacocinétique ?* Oui Non A définir ARC local responsable de l'étude (H. Mondor) :* Prénom Nom Téléphone de l'ARC local (H. Mondor) :*Courriel de l'ARC local (H. Mondor) :* ARC prmoteur responsable de l'étude :* Prénom Nom Téléphone de l'ARC promoteur :*Courriel de l'ARC promoteur :* Le CIC est-il impliqué pour la prise en charge des patients (IDE, consultations) ?* Oui Non A définir Date envisagée pour la mise en place :Connaissez-vous déjà le numéro de centre ?Connaissez-vous déjà le format du numéro de patient ?Connaissez-vous déjà :* Le matériel biologique souhaité ? Les modalités de conservation ? La durée de conservation ? A définir Merci de compléter cette partie en fonction des informations que vous possédez. Matériel biologique collecté :* Liquides biologiques et produits dérivés (Biothèque) Tissus et produits dérivés (Tissuthèque) PBMC et produits dérivés (Cellulothèque) Liquides biologiques :* Pasma Sérum Urine Selles Sang total ADN ARN Autre Précisez :*Echantillons tissulaires :* Tissus congelés Tissus FFPE Modalités de conservation : -150°C -80°C -20°C +4°C Température ambiante Les échantillons collectés seront-ils conservés : Temporairement avec des envois réguliers Toute la durée du protocole avec un transfert final Pour une durée indéterminée dans le cadre d'une collection S'agit-il d'une étude multicentrique ? Oui Non A définir Précisez le nombre de centres impliqués :Est-il prévu que les échantillons collectés dans les différents centres soient centralisés à la PRB ? Oui Non A définir Nombre de visites avec prélèvements par patient :
