Demande de blocs FFPE Ce formulaire vous permet de faire des demandes de blocs FFPE à la PRB dans le cadre des études à promotion académiques ou industrielles. Étape 1 de 3 33% Prénom du demandeur :*Nom du demandeur :*E-mail du demandeur :* Téléphone du demandeur :* Etude concernée :Numéro de prélèvement anapath (n° P) :*N° du(des) bloc(s) demandé(s) :Attention, si vous ne connaissez pas le(s) numéro(s) du(des) bloc(s) à envoyer, une sélection par un pathologiste sera nécessaire. Cela rallongera le délai de prise en charge de la demande.Merci de joindre la feuille d'accompagnement du patient complétée :*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png.Merci de joindre le consentement du patient :*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png.Merci de joindre le compte rendu anatomopathologique anonymisé du prélèvement :*Types de fichiers acceptés : pdf, jpg, png.Envoi :* du bloc entier de lames Nombre de lames par bloc :Commentaires : Délai pour l'envoi des échantillons : JJ MM AAAA Prénom et nom du destinataire :Adresse du destinataire : Adresse postale Adresse ligne 2 Ville État / Province / Région ZIP / Code postal AfghanistanAlbanieAlgérieSamoa américainesAndorreAngolaAntigua-et-BarbudaArgentineArménieAustralieAutricheAzerbaïdjanBahamasBahreïnBangladeshLa BarbadeBelarusBelgiqueBelizeBéninBermudesBhoutanBolivieBosnie-HerzégovineBotswanaBrésilBruneiBulgarieBurkina FasoBurundiCambodgeCamerounCanadaCap-VertÎles CaymanRépublique centrafricaineTchadChiliChineColombieComoresRépublique démocratique du CongoRépublique du CongoCosta RicaCôte d’IvoireCroatieCubaCuraçaoChypreRépublique tchèqueDanemarkDjiboutiDominiqueRépublique DominicaineTimor orientalÉquateurÉgypteSalvadorGuinée équatorialeÉrythréeEstonieÉthiopieÎles FéroéFidjiFinlandeFrancePolynésie françaiseGabonGambieGéorgieAllemagneGhanaGrèceGroenlandGrenadeGuamGuatemalaGuinéeGuinée-BissauGuyaneHaïtiHondurasHong KongHongrieIslandeIndeIndonésieIranIrakIrlandeIsraëlItalieJamaïqueJaponJordanieKazakhstanKenyaKiribatiCorée du NordCorée du SudKosovoKoweïtKirghizistanLaosLettonieLibanLesothoLiberiaLibyeLiechtensteinLituanieLuxembourgMacédoineMadagascarMalawiMalaisieMaldivesMaliMalteÎles MarshallMauritanieÎle MauriceMexiqueMicronésieMoldavieMonacoMongolieMonténégroMarocMozambiqueMyanmarNamibieNauruNépalPays-BasNouvelle-ZélandeNicaraguaNigerNigériaÎles Mariannes du NordNorvègeOmanPakistanPalauÉtat palestinienPanamaPapouasie-Nouvelle-GuinéeParaguayPérouPhilippinesPolognePortugalPorto RicoQatarRoumanieRussieRwandaSaint-Christophe-et-NevisSainte-LucieSaint-Vincent-et-les GrenadinesSamoaSaint-MarinSao Tomé et PrincipeArabie SaouditeSénégalSerbieSeychellesSierra LeoneSingapourSaint-MartinSlovaquieSlovénieÎles SalomonSomalieAfrique du SudEspagneSri LankaSoudanSoudan SudSurinameSwazilandSuèdeSuisseSyrieTaïwanTadjikistanTanzanieThaïlandeTogoTongaTrinité et TobagoTunisieTurquieTurkménistanTuvaluOugandaUkraineÉmirats arabes unisRoyaume-UniÉtats-UnisUruguayOuzbékistanVanuatuCité du VaticanVenezuelaVietnamÎles Vierges britanniquesÎles Vierges américainesYémenZambieZimbabwe Pays Modalités d'envoi :* Centre de Tri Courrier postal Autre Précisez :